脊椎不仅具有绝大多数中枢神经核(除去嗅神经和眼睛神经),全身感觉、健身运动束均依脊髓为基础,而脊椎多孔结构则是以脊髓为基础,而脊髓多孔结构则是以脊椎为基础的,因此脊椎必须保持清醒。所以脑干损伤后,除有部分中枢神经损伤的主要表现外,意识障碍、健身运动感觉障碍的表现一般都比较重,吸气循环功能也会下降,严重危及生命。
1.意识障碍原发性脑干损伤的病人,受伤后常立即发生昏迷,轻则对疼痛刺激可有反应,重则昏迷水平深,一切反射面都会消失。昏迷为持续性,持续时间多较长,极少出现正中度清醒或中度转正,若有,应想像拼凑颅内血肿或其他原因引起的继发性脑干损伤。
2.在改变眼球活动和眼瞳调节作用的中枢神经方法如眼动、滑轮、外旋等,其神经核位于脊髓内,在脑干损伤时会发生相对变化,临床医学上具有精确定位的实际意义。中脑损伤时,在两侧瞳孔不均匀的情况下,伤侧瞳孔放大,对光反应减弱,目光向下歪斜,两侧瞳孔变小,目光固定不动。当脑桥受损时,双眼瞳会非常小,反射光线减弱,两侧眼角内斜,同向倾斜或双眼分开。
3.去皮是中脑损伤最重要的重要表现之一。因为大脑皮层前庭功能核水准存在推动伸肌收拢的神经中枢,大脑皮质红核与周边多孔结构则属于抑止伸肌收拢的神经中枢。两者分离时,即出现去皮层坚硬的现象。其主要表现是伸肌力的增强,两上肢过伸并内旋,下肢过度挺直,头部向后仰呈角弓反张状。损伤越轻则可出现阵发性,重则可持续发作。
4.锥体束征是脑干损伤的主要临床症状之一。包括身体瘫痪、肌力增强、腱反射亢进、病理反射等。脑干损伤早期,由于各种因素的影响,锥体束征的出现往往是不稳定的。而基底受损时,临床症状往往比较稳定。例如一侧脊椎损伤,则以交叉瘫痪为主,包括身体瘫痪、肌力增强、腱反射亢进、病理反射阳性。当处于亚急性休克期比较严重的时候,所有的反射面都可以消退,病情稳定后才能出现。
5.心电图监护转换
(1)吸入神经功能障碍:脑干损伤常在受伤后立即出现吸气神经功能障碍。中枢在中脑下方及脑桥上吸气调节中枢损伤时,出现了陈-施吸气等规律的混乱;脑桥下端长吸神经中枢损伤后,可出现抽气样吸气;当中枢神经损伤时,可出现中枢性神经中枢损害,如陈-施长吸气终止。脊椎扁桃体炎初期,如小脑幕切迹疝形成时,先出现吸气规则混乱,陈-施吸气,在脑疝末期颅压再次升高,丘脑扁桃体炎疝出现,被压迫延髓,吸气即终止。
(2)心脑血管病神经功能紊乱:延髓损害较重时,以吸气心率迅速终止、病人死亡为主。脑干损伤较高者出现吸气循环紊乱时,往往先有兴奋期,此时脉率变慢,血压升高,吸气深快或呼吸状吸气,然后转至衰弱,脉率频,血压下降,吸气呈潮式,总心率吸气终止。在常规结束时,以胸外按压及药物维持血压为标准,心率可维持数天或数月,最后常因心力衰竭而死亡。
(3)体温改变:脑干损伤后有时会有高烧的现象,这是由于中枢神经作用受损,流汗功能有问题,内火旺散发会引起。随着脊髓活动的减弱,人体体温有下降到一切正常以下。
6.脏器疾病
(1)上消化道出血:是由脑干损伤应激反应引起亚急性胃粘膜变病引起的。
(2)顽固性呃逆
(3)神经性肺水肿:由于中枢神经激动,引起体循环和肺循环摩擦阻力升高而引发。
脑干反射与脊髓危害图谱的对应:比较严重脑损伤时,皮层下列到脊髓各层面损伤程度及类别不同,临床症状亦有差异。因此,可以根据脊髓损伤的一些生理反射或病理反射的主要表现,判断脊髓损伤的位置,以具体指导临床医学,推断预后(表1)。
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